當前位置 : 首頁
              > 政民互動 > 意見征集

              關于《關于進一步健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(征求意見稿)》公開征求意見

              公告內容
              草案內容
              背景介紹
              公開意見及建議

                為進一步做好困難群眾醫療保障工作,根據《山東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(魯政辦發〔2022〕12號)文件精神,我局牽頭起草了《關于進一步健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見。因上級要求各市10月底前出臺具體落實措施,需盡快出臺文件,保障工作順利開展,公眾可在七日內提出意見。公眾所提意見請通過信件或電子郵件等方式,于2022年9月1日前反饋至威海市醫療保障局。

                通訊地址:威海市海濱中路56號威海市醫療保障局待遇保障科(郵編:264200)

                聯系電話:0631-5861296

                電子郵箱:whsybjdybzk@wh.shandong.cn


                                                               威海市醫療保障局     

                                                                2022年8月25日  


                關于進一步健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見

                (征求意見稿)

                 

                為深入貫徹落實《山東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》(魯政辦發〔202212號)文件精神,進一步減輕大病患者和困難群眾醫療費用負擔,筑牢民生保障底線,發揮好醫保制度互助共濟和托底保障功能,扎實推進共同富裕先行區建設,經市政府同意,結合我市實際,提出以下意見。

                一、總體要求

                以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,強化基本醫保、大病保險、醫療救助(以下統稱三重制度)綜合保障功能。堅持應保盡保、保障基本,堅持盡力而為,量力而行,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,確保困難群眾基本醫療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。堅持公平統一、規范高效,堅持系統集成、協同發展,2023年在市域范圍內實現救助范圍、救助標準、經辦服務、信息系統“四統一”,努力促進醫療救助基金統籌層次與基本醫療保險相協調,促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業醫療保險等有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

                二、發揮基本醫保主體保障功能

                基本醫保實施公平適度保障,嚴格執行基本醫保支付范圍和標準。完善職工和居民基本醫療保險制度,持續鞏固住院待遇保障水平,補齊門診保障短板,2022年底前全面建立居民和職工普通門診統籌制度,并根據醫保基金支撐能力,逐步提高保障水平。在省統一部署下,銜接調整門診慢特病保障政策,推動由病種保障向費用保障過渡。(市醫保局牽頭,市財政局配合)

                三、增強大病保險減負功能

                穩步提高大病保險待遇水平,發揮補充保障作用,對特困人員、低保對象、返貧致貧人口中的參保職工和居民實施傾斜支付政策,起付標準分別比我市職工和居民大病保險降低50%,分段報銷比例提高5個百分點,取消年度大病保險最高支付限額。其中,參保職工的傾斜政策保障標準為:起付標準9000元,個人負擔的合規醫療費用(含住院費用、含門診慢性病、高值藥品費用)9000元以上(含)、10萬元以下的部分給予75%補償,10萬元以上(含)、30萬元以下的部分給予85%補償,30萬元(含)以上的部分給予85%補償,不設定最高支付限額;參保居民的傾斜政策保障標準仍按現規定執行。取消上述人員職工和居民大病保險特藥起付線,支付比例為80%,年度最高支付限額40萬元。(市醫保局牽頭,市財政局配合)

                四、夯實醫療救助托底保障功能

                (一)明確醫療救助對象范圍。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和居民,根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括:特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象,以及未納入以上救助對象范圍、但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者)。具有上述多重身份的救助對象,按照就高不重復原則實行救助。縣級以上政府規定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應救助。(市醫保局牽頭,市民政局、市財政局、市鄉村振興局配合)

                (二)明確救助費用保障范圍。堅持保基本,妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求,由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合有關基本醫保支付范圍的規定。除上級另有規定外,不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。按照“先保險后救助”的原則,救助費用保障范圍為:救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、門診慢特病、高值藥品費用,經基本醫保、大病保險等報銷后政策范圍內個人自付部分,以及基本醫保、大病保險年度起付線以下和最高支付限額以上的費用(以下統稱政策范圍內個人負擔費用)。住院和門診慢特病費用共用年度醫療救助和再救助限額,合力防范返貧致貧風險。(市醫保局牽頭,市財政局配合)

                (三)明確參保分類資助標準。困難職工和居民依法參加基本醫保,按規定享受三重保障制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策,對救助對象參加居民基本醫保個人繳費部分給予分類資助,其中對特困人員按二檔繳費標準給予全額資助;對低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象按一檔繳費標準給予定額資助。資助情況根據上級有關規定和我市實際情況適時調整。(市醫保局牽頭,市民政局、市財政局、市稅務局、市鄉村振興局配合)

                (四)分類分層確定醫療救助標準。對特困人員、低保對象及返貧致貧人口醫療救助不設年度起付標準,經基本醫保、大病保險報銷后,政策范圍內個人負擔部分按70%比例救助,年度累計救助限額7萬元;對三重制度保障后,政策范圍內個人負擔超過5000元以上的部分按70%比例給予再救助,年度累計救助限額2萬元。對低保邊緣家庭成員及防止返貧監測幫扶對象,經基本醫保、大病保險報銷后,政策范圍內個人負擔超過3000元以上部分按50%比例給予救助,年度累計救助限額1萬元。對三重制度保障后,政策范圍內個人負擔超過1萬元以上的部分按不低于70%比例給予再救助,年度累計救助限額1萬元。救助標準根據上級有關規定和我市實際情況適時調整。(市醫保局牽頭,市財政局配合)

                (五)建立因病致貧重病患者依申請救助機制。對因病致貧重病患者通過申請方式實行醫療救助,具體認定辦法在省統一部署下,由市民政局會同市醫保局等相關部門確定。對經認定符合因病致貧重病患者醫療救助待遇條件的,其經基本醫保、大病保險報銷后,政策范圍內個人負擔超過1萬元以上的部分,按60%的比例給予救助,年度累計救助限額5萬元。個人負擔費用可追溯至自申請之月前12個月,一次身份認定享受一個醫療年度救助待遇和救助限額,一個年度內不得重復申請。(市民政局、市醫保局牽頭,市財政局、市鄉村振興局配合)

                五、健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

                (一)加強高額醫療費用支出預警監測。強化醫療救助對象信息動態管理,分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制。重點監測經基本醫保、大病保險報銷后個人累計負擔超過全省上年度居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員和防止返貧監測幫扶對象,同步將個人累計負擔超過全省上年度居民人均可支配收入150%的普通參保人員納入監測機制。依托省醫保局統一下發的預警監測人員信息,加強與民政、鄉村振興等部門溝通,建立健全主動發現、動態監測、信息共享、精準幫扶機制,及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍,確保應助盡助。(市民政局、市醫保局、市鄉村振興局分工負責)

                (二)發展壯大慈善救助力量。動員社會力量,拓展籌資渠道,依托慈善和社會捐助等籌集資金,形成政府救助與慈善救助的有效銜接。支持醫療救助領域社會工作服務和志愿服務發展。根據經濟社會發展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機制,統籌醫療保障、社會救助、慈善幫扶、商業醫療保險等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優惠、費用減免等政策。(市民政局、市醫保局、市鄉村振興局、威海銀保監分局、市稅務局分工負責)

                (三)鼓勵醫療互助和商業醫療保險發展。支持開展職工醫療互助,對困難職工罹患重大疾病給予幫扶,減輕職工就醫負擔。支持和引導保險公司創新開發與基本醫保、大病保險制度相銜接的商業醫療保險產品,鼓勵將醫療新技術、創新藥及新型醫用耗材納入保障范圍,滿足群眾基本醫療保障以外的保障需求,推動構建多層次醫療保障體系。鼓勵商業保險機構在產品定價、賠付條件、保障范圍、賠付政策等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵多渠道籌集資金為困難居民和職工購買定制型商業醫療保險,進一步減輕困難群眾就醫負擔。(市總工會、市民政局、市醫保局、市鄉村振興局、威海銀保監分局分工負責)

                六、規范經辦管理服務

                (一)加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單,出臺醫療救助經辦管理服務規程,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務,不斷提高醫療救助精細化管理水平。依托全國統一的醫療保障信息平臺,推動醫療救助和醫療保險服務融合。根據人口流動和參保需求變化, 靈活調整救助對象參保繳費方式,確保其及時參保、應保盡保。積極推進救助對象三重制度綜合保障醫療費用結算“一站式”服務,“一窗口”辦理,提高服務便利性。(市醫保局牽頭,市民政局、市稅務局、市鄉村振興局配合)

                (二)優化救助申請審核程序。加強部門協同,優化待遇申請、審核、救助金給付服務流程。民政、鄉村振興部門做好與醫保部門的信息推送共享工作;醫保部門將相關部門推送的人員及時納入醫療救助范圍,精準落實待遇,并做好信息反饋。特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、防止返貧監測幫扶對象在定點醫療機構發生的醫療救助費用直接納入“一站式”結算。動員基層干部,依托基層醫療衛生機構,做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾。(市民政局、市醫保局、市鄉村振興局分工負責)

                (三)提高綜合服務管理水平。明確各級各類醫療機構功能定位,規范基層首診、雙向轉診,促進救助對象合理有序就醫。經基層醫療機構首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口,在市域內定點醫療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除住院押金。強化定點醫療機構費用管控主體責任,對救助對象應優先選擇使用基本醫保目錄內藥品、醫用耗材和醫療服務項目,確需使用超目錄范圍的,應履行患者知情同意制度。探索將救助對象醫保目錄范圍外費用占比納入定點醫療機構協議考核管理,嚴控不合理費用支出,減輕救助對象負擔。加強醫療費用監控和醫保基金使用的稽查審核,嚴肅查處違反診療規范過度檢查、過度用藥及未征求救助對象同意超醫保目錄范圍用藥等增加群眾負擔情形;嚴厲打擊欺詐騙保等行為,確保基金安全高效,維護群眾合法權益。(市衛生健康委、市醫保局分工負責)

                七、強化組織保障

                (一)加強組織領導。建立健全黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制,將政策落實情況納入醫療救助工作績效評價。各區市要落實主體責任,細化政策措施,優化經辦服務,強化監督檢查,確保政策落地落實。要加強政策培訓和宣傳解讀,及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍。

                 (二)加強部門協同。建立健全部門協同機制,加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度改革政策及經辦服務統籌協調。醫保部門要統籌推進三重制度綜合保障工作。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員認定,會同醫保等有關部門做好因病致貧重病患者認定,及時共享信息,支持慈善救助發展。財政部門要做好資金支持保障。衛生健康部門要強化對醫療機構行業管理,規范診療路徑和診療行為,促進分級診療。稅務部門要提供靈活多樣的繳費模式,做好基本醫保保費征繳相關工作,實相應稅收優惠、費用減免等政策。銀保監部門要加強對商業保險機構行業監管,規范商業醫療保險發展。鄉村振興部門要做好返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象的監測和身份認定,加強信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

                (三)加強基金預算管理。統籌協調醫療救助基金預算和政策制定,強化市、縣兩級財政事權責任,足額預算安排本級醫療救助補助資金。拓寬籌資渠道,鼓勵慈善捐贈,做大醫療救助基金池子。加強預算執行監督,全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調,提高救助資金使用效率。嚴禁醫療救助基金與醫療保險基金相互擠占挪用,保障醫療救助基金安全高效運行。

                (四)加強基層能力建設。深入推進23451”系統集成式醫保經辦服務管理體系,完善市、縣、鄉、村四級服務網絡,推行醫療保障基層服務工作隊制度,加強基層醫療保障隊伍建設。積極引入社會力量參與經辦服務,推動醫療救助經辦服務下沉。重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓,努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。大力推行醫保經辦服務事項網辦、掌辦等便民服務措施,切實增強困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

                本意見自202311日起施行。以往規定與本意見不一致的,以本意見為準。今后國家有新規定的,從其規定。


                根據黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署,去年以來,國家、省相繼出臺了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》(國辦發〔202142號)、《關于健全重特大疾病醫療保險和救度制度的實施意見》(魯政辦發〔202212號),著眼于統一規范制度,健全保障機制,提出了一系列減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措對重特大疾病醫療保險和救助制度作出了系統性部署。為此,我局牽頭起草了《關于貫徹落實健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》,在總體遵循國家和省文件基礎上,結合我市實際,進一步細化完善相關政策。


              国产亚洲精品一二区